Formulario — Mascota de Apoyo Emocional

Este formulario es confidencial y será utilizado únicamente para elaborar el informe de mascota de apoyo emocional. Por favor, responde con la mayor sinceridad posible. No hay respuestas correctas o incorrectas.

Datos del titular

Nombre completo *

Fecha de nacimiento

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Datos de la mascota

Nombre de la mascota *

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Raza

Edad de la mascota

¿Cuánto tiempo llevan juntos/as?

¿Cómo llegó a tu vida?

Color / marcas distintivas

N.º de identificación del transpondedor (chip)

Tu vínculo con la mascota

¿Cómo describirías tu relación con tu mascota? (cuéntanos con tus palabras)

¿De qué forma tu mascota te apoya emocionalmente? (puedes marcar varias)

Calma mi ansiedad Alivia la soledad Me da estructura y rutina Su presencia me reconforta Me ayuda en momentos de crisis Me motiva a salir y moverme El contacto físico me tranquiliza Otro

Si marcaste "Otro", descríbelo brevemente

En una escala del 1 al 10, ¿cuánto impacto tiene tu mascota en tu bienestar emocional día a día?

Poco impacto Impacto muy alto

¿Hay algún momento o situación concreta en que tu mascota haya marcado una diferencia especial para ti? (opcional)

¿Hay algo más que quieras que la psicóloga conozca sobre tu relación con tu mascota? (opcional)

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Laura Acuña se pondrá en contacto contigo pronto.

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